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    <style>
        td{width:auto;heitht:40px;}
        table{text-align:left;}
        p{width:1000px;}
        input{width:auto;height:auto;}
        select{width:150px;}
    </style>
    <script type="text/javascript">
        function checkForm(content) {
			if(content.city.value=="" || content.county.value=="" || content.country.value==""
                || content.type.value =="" || content.nature.value ==""){
				alert("信息栏任意一项都不能为空");
				return false;
			}
            if(content.apple.value!="" && content.bad.value!=""){
                alert("年门诊总收入和次均门诊费用只能选填");
                return false;
            }
            if(content.apple.value=="" && content.bad.value==""){
                alert("年门诊总收入和次均门诊费用选填一项");
                return false;
            }
            if (window.confirm("确定提交表格并进入下一表格吗？\r\注意：表格不可重复填写！")) {
                return true;
            }
            return false;
        }
    </script>
</head>
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<!-- 头导航 -->
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<form action="${domain}/admin/third/a" method="post"  onsubmit="return checkForm(this)">
    <div align="center" width="1000px">

 <h3>村卫生室、社区卫生服务站调查表</h3>
        <p>（注：与社区卫生服务中心/乡镇卫生院完全是一体化管理，人员和财务完全<br/>合并到社区卫生服务中心/乡镇卫生院的社区卫生服务站、村卫生室无需填写此表）</p>


        <table>
            <tr>
                <td>市（州）：</td>
                <td><input name=city></input></td>
                <td>县（市、区）：</td>
                <td><input name=county></input></td>
                <td>乡（镇/社区）：</td>
                <td><input name=country></input></td>
            </tr>
            <tr>
                <td>村卫生室/社区站：</td>
                <td><input name=oName value="${oName}" readonly unselectable="on"></td>
                <td>机构性质：
                </td>
                <td><select name=nature>
                    <option value=""></option>
                    <option value="公立">公立</option>
                    <option value="民营">民营</option>
                </select></td>
                <td>机构类型：
                </td>
                <td><select name=type>
                    <option value=""></option>
                    <option value="综合医院">综合医院</option>
                    <option value="中医医院">中医医院</option>
                    <option value="中西医结合医院">中西医结合医院</option>
                    <option value="专科医院">专科医院</option>
                    <option value="民族医院">民族医院</option>
                    <option value="社区卫生服务中心/卫生院">社区卫生服务中心/卫生院</option>
                    <option value="村卫生室/社区卫生服务站">村卫生室/社区卫生服务站</option>
                    <option value="门诊部/诊所">门诊部/诊所</option>
                    <option value="妇幼保健院">妇幼保健院</option>
                    <option value="疾病预防控制中心">疾病预防控制中心</option>
                    <option value="专科疾病防治院">专科疾病防治院</option>
                    <option value="健康教育所（站）">健康教育所（站）</option>
                    <option value="计划生育技术服务机构">计划生育技术服务机构</option>
                    <option value="疗养院">疗养院</option>
                    <option value="其他">其他</option>
                </select>
                </td>
            </tr>
        </table>
		
		
        <h4>表1 基本情况调查表</h4>

        <table border="1" cellspacing="0" cellpadding="0">
            <tr>
                <td>调查项目</td>
                <td >单位</td>
                <td>2015</td>
                <td>备注</td>
            </tr>

            <tr>
                <td>村医人数</td>
				<td>人</td>
                <td><input name=thirdA[0] type="number" ></td>
                <td><input name="thirdA[1]"></td>
            </tr>
            <tr>
                <td>服务人口数</td>
				<td>人</td>
                <td><input name=thirdA[2] type="number" step="0.01"></td>
                <td><input name="thirdA[3]"></td>
            </tr>
            <tr>
                <td>日均门诊人次数</td>
                <td>人次</td>
				<td><input name=thirdA[4] type="number" step="0.01"></td>
                <td><input name="thirdA[5]"></td>
            </tr>
            <tr>
                <td>年门诊总收入</td>
				<td>万元</td>
                <td><input name=thirdA[6] type="number" step="0.01" id="apple"></td>
                <th rowspan="2">选填一项</th>
			   <input  type="hidden" value="选填一项" name="thirdA[7]"/>
            </tr>
            <tr>
                <td>次均门诊费用</td>
				<td>元</td>               
			   <td><input name=thirdA[8] type="number" step="0.01" id="bad"></td>
			   <input  type="hidden" value="选填一项" name="thirdA[9]"/>
            </tr>
            <tr>
                <td> &nbsp&nbsp&nbsp&nbsp其中：药品收入所占比重</td>
				<td>%</td>
                <td><input name=thirdA[10] type="number" step="0.01" max="100"></td>
                <td><input name="thirdA[11]"></td>
            </tr>
            <tr>
                <td>全部补助收入</td>
				<td>元/年</td>
                <td><input name=thirdA[12] type="number" step="0.01"></td>
                <td><input name="thirdA[13]"></td>
            </tr>
            <tr>
                <td>&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp其中：基本公共卫生服务补助</td>
				<td>元/年</td>
                <td><input name=thirdA[14] type="number" step="0.01"></td>
                <td><input name="thirdA[15]"></td>
            </tr>
            <tr>
                <td> &nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp基本药物补助</td>
				<td>元/年</td>
                <td><input name=thirdA[16] type="number" step="0.01"></td>
                <td><input name="thirdA[17]"></td>
            </tr>
            <tr>
                <td>&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp一般诊疗费补助</td>
				<td>元/年</td>
                <td><input name=thirdA[18] type="number" step="0.01"></td>
                <td><input name="thirdA[19]"></td>
            </tr>
            <tr>
                <td>&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp其他补助</td>
				<td>元/年</td>
                <td><input name=thirdA[20] type="number" step="0.01"></td>
                <td><input name="thirdA[21]"></td>
            </tr>
            <tr>
                <td>乡村集体补助</td>
                <td>元/年</td>
				<td><input name=thirdA[22] type="number" step="0.01"></td>
                <td><input name="thirdA[23]"></td>
            </tr>
            <tr>
                <td>开展公共卫生服务占全部工作比重</td>
				<td>%</td>
                <td><input name=thirdA[24] type="number" step="0.01" max="100"></td>
                <td><input name="thirdA[25]"></td>
            </tr>
        </table>
        <p align="left">
            注：</br>
            1、本调查表所有需要填写的数据均为2015年数据。</br>
2、"服务人口数"指该村卫生室/社区卫生服务站所覆盖的人口数。</br>
3、"全部补助收入"指针对村卫生室/社区卫生服务站的工作所给予的公共卫生服务补助、基本药物补助、一般诊疗费补助及其他补助等。</br>
        </p>


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    </div>

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</body>
</html>